Für Ihre Pflegedokumentation
Träger von medizinischen und pflegerischen Einrichtungen sind seit einigen Jahrzehnten verpflichtet, über alle Bewohner eine ausführliche und umfassende Pflegedokumentation zu führen. Die ärztliche und pflegerische Dokumentation ist mittlerweile gleichgestellt. Nur so lassen sich alle Vorkommnisse – angefangen bei Zuständigkeitsbereichen, über arbeitsrechtliche Gegebenheiten, bis hin zur Sicherung einer optimalen Pflegeversorgung – nachvollziehbar sicherstellen.
Für die rechtssichere und sachgerechte Pflegedokumentationen stehen Einrichtungen und Heimen eine Vielzahl an Dokumenten oder eine Software zur Verfügung, um jederzeit alle Vorgänge transparent festzuhalten. Die Pflegedokumentation dient der Qualitätssicherung und ist als ein Nachweis aller erbrachten Arbeitsleistungen anzusehen. Im Folgenden haben wir alle wichtigen Informationen für Sie zusammengefasst.
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Historische Entwicklung der Pflegedokumentation
Erstmals wurde das Thema rechtlich relevant, als der Bundesgerichtshof (BGH) im Jahr 1976 das „Dammschnitturteil“ fällte. Wurde bisher die medizinische Dokumentation für Ärzte lediglich als Gedächtnishilfe bewertet, diente sie nun dazu, die Behandlung rechtssicher nachvollziehbar zu machen und als Beweis im Fall von Kunstfehlern gelten zu lassen. Etwa zehn Jahre später wurde das Urteil ergänzt und die Pflegedokumentation in der Betreuung und Versorgung eingeführt.
Der heutige Stand der Pflegedokumentation sieht die ärztliche und pflegerische Dokumentation als gleichberechtigt an und dient als unerlässliche Informationsquelle. Ohne das Festhalten kann die erforderliche Qualität nicht sichergestellt werden und die Leistungen gelten als nicht erbracht.
Rechtliche Einordnung der Pflegedokumentation
Eine Vielzahl von gesetzlichen Vorschriften beinhaltet die Verpflichtung zur Pflegedokumentation. Mit dem Recht auf Selbstbestimmung und Erhaltung der Würde geht das Grundgesetz mit Artikel 1 den wichtigsten Schritt. Die eigentliche Verpflichtung zur Pflegedokumentation ist in § 113 SGB XI verankert. Näher ausführende Vorschriften und Rahmenbedingungen dafür finden sich in den einzelnen Landesheimgesetzen der Bundesländer. Darüber hinaus greift das Bundesdatenschutzgesetz, wenn es um die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation geht.
Was ist eine Pflegedokumentation?
Sowohl rechtlich als auch therapeutisch hat die Pflegedokumentation einen hohen Stellenwert. Sie ist verantwortlich für:
- Qualitätssicherung
- Qualitätskontrolle
- Erkennen des Ist- und Soll-Zustandes
- Steuerung aller pflegerischen Maßnahmen
- Leistungsnachweis für Kostenregulierung
Alle Handlungen, die an einer pflegebedürftigen Person vorgenommen und nicht schriftlich fixiert wurden, gelten als nicht erbracht. Damit sichern sich das Pflegepersonal und die Pflegebedürftigen rechtssicher ab.
Die Pflegedokumentation muss inhaltlich korrekt, vollständig, zeitnah und vor allem kontinuierlich geführt werden. Anhand der wichtigsten W-Fragen lässt sich die Pflegedokumentation umfassend führen und nachvollziehbar darstellen.
Was beinhaltet die Dokumentation?
Die Grundlage einer bewohnerorientierten Pflegeplanung ist das schriftliche Fixieren aller Beobachtungen, Veränderungen und Besonderheiten. Ebenso werden alle einzelnen Schritte der Pflegeplanung festgehalten. Da die Pflegedokumentation das zentrale Handwerkszeug für alle Pflegekräfte ist, müssen folgende Informationen zu finden sein und aktuell gehalten werden:
- Persönliche Stammdaten des Patienten
- Alle festgelegten Maßnahmen der Pflegeplanung
- Überwachungen der pflegerischen Maßnahmen
- Risikoeinschätzungen
- Tages- und Wochenpläne des Patienten
- Alle Beobachtungen in Berichtsform
- Medizinische Verordnungen und Indikationen
- Ärztliche Behandlungen sowie Kontaktdaten der verantwortlichen Mediziner
- Pflegeberichte als Leistungsnachweise für den Kostenträger
Wie wird die Pflegedokumentation geführt?
Eine einheitliche Struktur ist bei der Pflegeplanung wichtig. Mit Hilfe der wichtigsten W-Fragen lässt sich alles ausführen.
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W-Frage |
Inhalt |
|---|---|
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Wer? |
Anordnungsverantwortung: Einteilung der Aufgaben Durchführungsverantwortung: Übernahme der Maßnahme Kontrollverantwortung: Überprüfung der durchgeführten Maßnahmen Kommunikationsverantwortung: Mitteilung an weitere Stellen Dokumentationsverantwortung: schriftliches Festhalten durch die Pflegekraft |
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Warum? |
Die Pflegedokumentation wird durchgeführt zur Sicherung von Qualität, Therapie, Nachweisen, Kommunikation. |
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Wie? |
Die Pflegedokumentation muss die Wahrheit beinhalten, klar, verständlich und lesbar verfasst sein. |
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Was? |
Die Pflegedokumentation muss analog zu den durchgeführten Abläufen sein: Anordnung, Maßnahmendurchführung, Erstellung der Diagnose, Therapievorschlag, Einwilligung des Patienten, Kommunikation zwischen Pflegekraft und Patienten, außergewöhnliche Verlaufsdokumentation |
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Wie lange? |
Während der gesamten Dauer des Pflege- und Heilungsprozesses muss die Dokumentation angelegt werden. |
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Wen betreffend? |
Die Pflegedokumentation muss für den Heimbewohner oder Patienten verfasst werden. |
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Für wen? |
Die Dokumentation wird für das medizinische und pflegerische Fachpersonal angelegt. |
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Welcher Umfang? |
Je nach Fall kann sich die Dokumentation in einer kurzen Notiz oder einem ausführlichen Bericht wiederfinden. Ebenso müssen standardisierte Vorgänge dokumentiert werden. |
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Wann? |
Innerhalb der Schicht muss die Pflegedokumentation aktualisiert werden. |
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Wo? |
Die digitale Patientenakte wird mit Hilfe einer Pflegesoftware geführt, bei der papiergestützten Dokumentation müssen die einzelnen Berichte in der physischen Patientenakte abgelegt werden. |
Um eine Pflegedokumentation rechtssicher zu verfassen und jederzeit einen Überblick über die erbrachten Leistungen zu erhalten, müssen einige wichtige und formelle Grundsätze eingehalten werden.
Richtigkeit
In der Pflegedokumentation dürfen keine Lügen und Unwahrheiten festgehalten werden. Sie hat den Status einer Urkunde und ist somit vor dem Gesetz bindend. Alle Informationen müssen objektiv verfasst sein. Dazu gehört auch, dass bei einer papiergestützten Dokumentation keine korrigierenden Hilfsmittel eingesetzt werden.
Vollständigkeit
Alle Maßnahmen, die außerhalb der täglichen Routine durchgeführt werden, müssen schriftlich festgehalten werden.
Zeitnah
Am Ende der Schicht müssen in der Pflegedokumentation alle relevanten Schritte festgehalten werden. Die verpflichtende Dokumentation darf nicht an Dritte delegiert werden.
Kontinuität
Begleitend zur Pflege am Patienten muss auch die Pflegedokumentation durchgeführt werden. Die Verantwortlichen einer Betreuungseinrichtung müssen die Relevanz der Schreibdisziplin für jeden Mitarbeiter verdeutlichen.
Fachsprache
Damit das medizinische und pflegerische Personal alle durchgeführten Maßnahmen nachvollziehen kann, sind Fachtermini zu verwenden. Damit wird ein einheitlicher Sprachstil sichergestellt. Werden in der Dokumentation Beispiele angeführt, müssen diese so präzise und bestimmt wie möglich aufbereitet werden.
Einbeziehen des Patienten
Liegen Kommunikationsschwierigkeiten mit dem Patienten vor, müssen diese auch in seinem Sprachstil dokumentiert werden, damit es nicht zu einer fälschlichen Übermittlung kommt.
Verwendung von Bildmaterial
Um bestimmte Sachverhalte wie Unfälle, Verletzungen oder Selbstverletzungen zu untermauern, können Fotos angefertigt und der Pflegedokumentation beigelegt werden. Die Aufnahmen müssen unter der Wahrung der Persönlichkeitsrechte des Patienten und mit Verfasserangabe erstellt werden.
Pflegedokumentation und Datenschutz
Die Patientenakte ist vor unbefugten Blicken und Zugriffen zu schützen. Im Zug der verschärften Datenschutzrichtlinien stellen auch immer mehr Einrichtungen von der papiergestützten auf die digitale Pflegedokumentation um. Während die Formulare verschlossen aufbewahrt werden, liegen die mit einer Software erstellte Pflegedokumentation meist auf einem externen Server, für den besondere Sicherheitsrichtlinien gelten.
Auch hat nicht jede Person, die mit einem Pflegepatienten in Kontakt oder einem verwandtschaftlichen Verhältnis steht, das Recht auf Akteneinsicht. Der Betroffene selbst darf jederzeit seine eigenen Aufzeichnungen einsehen und selbst darüber bestimmen, welche Informationen öffentlich werden. Da es aber zunehmend schwieriger wird, vor allem bei einer Störung der Sinneswahrnehmung, die erforderliche Einverständniserklärung zu bekommen, kümmern sich externe Betreuer oder nahe Angehörige um die Angelegenheiten. Dazu bedarf es einer Vollmacht. Im besten Fall kann der Patient die Willenserklärung noch selbst abgeben.
Wird ein gerichtlicher Betreuer bestimmt, ist zwischen der Vermögensverwaltung und der gesundheitlichen Betreuung zu unterscheiden. Der Betreuer muss die Pflegedokumentation im Sinne des Patienten behandeln. Bei einer reinen Vermögensbetreuung besteht kein Recht auf Akteneinsicht und Erteilung der Erlaubnis.
Der Hausarzt oder der Träger wirken beide an der Erstellung der Pflegedokumentation mit und haben somit das Recht auf Einsicht. Da eine Pflegedokumentation auch als ein Leistungsnachweis der Einrichtung gilt, haben die Pflegeversicherung, die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenkasse ebenfalls ein Anrecht auf die Einsicht – nach dem SGB XI dient das der Kostenüberwachung und Qualitätssicherung.
Pflegesoftware vs. papiergestützte Pflegedokumentation
Die Digitalisierung schreitet in vielen Lebensbereichen voran. Auch in der Alten- und Krankenpflege kommt ausgeklügelte Software immer häufiger zum Einsatz. Der große Vorteil ist dabei, dass besonders bei einer hohen Bewohnerzahl alle Patientenakten auf einem Server gesichert und keine räumlichen Kapazitäten benötigt werden. Zudem kann der autorisierte Zugriff aller Pflegekräfte gewährt werden. Mit der digitalen Pflegedokumentation werden alle Formulare über eine Software ausgefüllt und sind gleich dem richtigen Patienten zuzuordnen. Verwechslungen treten dabei seltener auf.
Die papiergestützte Pflegedokumentation bietet den Pflegekräften eine alteingesessene Gewohnheit. Damit wurde schon immer gearbeitet, die Formulare können gleich vor Ort ausgefüllt werden. Neben der gewohnheitsmäßigen Nutzung verbergen sich auch einige Nachteile hinter der Papierflut. Die Akte wird immer dicker, Aktenschränke füllen sich zusehends. Da auch die mobile Pflege zur Pflegedokumentation verpflichtet ist, kann es mitunter einen erhöhten Arbeitsaufwand und ein Sicherheitsrisiko bedeuten, wenn die Pflegekraft alle benötigten Patientenakten mit sich führt.
Sowohl in der papiergestützten als auch in der digitalen Pflegedokumentation werden Berichte, Maßnahmen oder Verordnungen nach dem Formularsystem geführt.
Einige Anbieter von Pflegebedarf führen auch Pflegesoftware in ihrem Portfolio. Standard Systeme bietet Ihnen mit careplan eine umfassende Lösung für alle Arten von Pflegeeinrichtungen. Mit der Software lassen sich individuelle Lösungen schaffen. Benötigte Module werden integriert, nicht benötigte Module bleiben ungenutzt. Mit integrierten Formulierungshilfen wird der im Normalfall 15 Minuten betragende Aufwand für die Dokumentation enorm verringert.
Standard Systeme bietet Ihnen für Ihre Pflegeeinrichtung auch alle erforderlichen Vordrucke und Formulare für eine papiergestützte Pflegedokumentation. Angefangen bei Stammdatenblättern über die medizinische Anamnese bis hin zu speziellen Leistungsformularen steht Ihnen ein umfassendes Formularsystem zur Auswahl. Ergänzend dazu finden Sie in unserem Online-Shop Fachliteratur, Formulierungshilfen sowie Risikoassessment-Center in Buchform.
Für die Nutzung der Pflegesoftware careplan stehen wir Ihnen jederzeit für ein beratendes Gespräch zur Verfügung und erörtern mit Ihnen gemeinsam alle Möglichkeiten einer digitalen Pflegelösung. Auf Wunsch vermitteln wir Ihnen gern die Optionen der Datensicherung und des Serverhostings für Ihre Einrichtung.
Standard Systeme: Experten für hochwertigen Pflegebedarf
Pflegedokumentation ist ein essenzieller Teil der Pflegeplanung. Doch in eine optimal ausgestattete Einrichtung gehören eine Vielzahl an therapeutischen und medizinischen Hilfsmitteln. Standard Systeme bietet Ihnen den kompletten Pflegebedarf für Betreuungseinrichtungen, Arztpraxen oder Therapiepraxen. Von Behandlungsliegen über Wäschesammler bis hin zu Pflegeprodukten und Aufbaunahrung bieten wir Ihnen alles für höchste Qualitätsansprüche.
Unser Praxisshop beinhaltet Pflegebedarf, der auch maximalen Ansprüchen gerecht wird. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.
FAQ - Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation ist eine schriftliche Aufzeichnung aller in der stationären oder ambulanten Betreuung von eingeschränkten Menschen stattfindenden Ereignisse. Sie beinhaltet Beobachtungen, Veränderungen und Besonderheiten bei der Ausführung der zuvor geplanten Pflegemaßnahmen.
Die Pflegedokumentation besteht aus mehreren Inhalten, die für jeden Bewohner einer Einrichtung oder Besucher einer ambulanten Pflegeeinrichtung individuell ausgefüllt werden. Dazu gehören:
- Stammblatt
- Anamnesebogen
- Biografiebogen
- Ärztliche Anordnungen und therapeutische Maßnahmen
- Medikamentenplan
- Pflegeplanung
- Pflegebericht
- Durchführungsnachweis
- Zusätzliche Dokumentationen wie Schmerzprotokoll oder Wunddokumentation
Alle Beobachtungen müssen zeitnah und objektiv verfasst werden. Die subjektive Meinung der Pflegekraft hat darin keinen Platz. Wird die Pflegedokumentation nicht digital ausgefüllt, muss ein dokumentenechter Stift genutzt werden, bei der PC-gesteuerten Alternative stehen persönliche Signaturen zur Verfügung. Die Angaben von Uhrzeit und Datum sind verpflichtend, auch eine leserliche Schrift wird verlangt.
Generell ist eine Pflegedokumentation vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Sie dient dazu, die Umsetzung aller Maßnahmen abzusichern, einen Nachweis für die Pflegekassen zu erbringen und ebenfalls die Qualität zu halten. Anhand der Informationen kann sich auch der Leistungsträger einen Eindruck von der Arbeit der Einrichtungen verschaffen. Zudem ist eine Pflegedokumentation relevant, wenn es zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen sollte.
Neben den allgemeinen Informationen werden in der Pflegedokumentation vor allem Behandlungsmaßnahmen und deren Auswirkungen festgehalten. Damit diese für jede Pflegekraft – und als Nachweis für den Leistungsträger und juristische Einrichtungen – nachvollziehbar sind, müssen sie schriftlich fixiert werden. Zudem dienen die Aufzeichnungen der Überprüfung und gegebenenfalls Anpassung der therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen.
Sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Betreuung ist eine Pflegedokumentation notwendig. Sie kann zusätzlich auch für weitere Sozialbereiche zum Einsatz kommen. So gibt es spezielle Module für die Eingliederungshilfe oder die Tages- und Kurzzeitpflege.
Alle Bedingungen des Datenschutzes werden bei der Erstellung einer Pflegedokumentation eingehalten. Die verarbeitenden Informationen sind nur für autorisierte Personen einsehbar.
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