Pflegedokumentation für die ambulante Pflege
Die Grundlage für alle Tätigkeiten in der ambulanten Pflege von körperlich und psychisch beeinträchtigten Menschen ist die ambulante Pflegedokumentation. Per Gesetz besteht eine Verpflichtung, die Leistungsabrechnung mit der Pflegekasse vorzunehmen, aber auch um den Status quo des Patienten ausführlich festzuhalten. Die Pflegedokumentation für die ambulante Pflege mithilfe von Stammblättern umfasst zudem auch einen individuellen Pflegeplan und die Definition aller Maßnahmen.
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Vorteile einer ausführlichen Patientendokumentation in der ambulanten Pflege
Eine ausführliche Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege ist unvermeidlich, wenn Sie Doppelbehandlungen und unnötigen Zeitverlust verhindern wollen. Darüber hinaus müssen sich Ihre Patienten zu 100 % auf Sie verlassen können. Auch die Gesetzgebung legt fest, dass eine ausführliche Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege unerlässlich ist. Auf diese Weise können Sie die Entscheidungen während Ihrer Arbeit zu jeder Zeit belegen und auch die Patienten können ihren Therapieverlauf schriftlich nachverfolgen beziehungsweise nachverfolgen lassen. Investieren Sie daher in unsere Formulare zur ausführlichen Pflegedokumentation und kommen Sie Ihrer pflegerischen Dokumentationspflicht jederzeit nach, sodass Sie sich später nicht erklären oder gar vor einem Gericht verantworten müssen.
Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege: unverzichtbar und verpflichtend
Standard Systeme bietet Ihnen ein allumfassendes Spektrum für die ausführliche Pflegedokumentation. Pflegedienste können hier alle erforderlichen Vordrucke mit einem einheitlichen Standard bestellen. Wenn Sie ein individuelles Formblatt benötigen, sprechen Sie uns an – wir finden eine gemeinsame Lösung.
- Basisformulare
- Indikationsformulare
- Leistungsformulare
Formulare in der Pflegedokumentation für die ambulante Pflege
Jeder Patient, der aufgrund einer Pflegebedürftigkeit von einem Pflegedienst betreut wird, erhält zu Beginn eine Mappe, in die alle nötigen Maßnahmen, Pflegepläne und Anamnesedaten übernommen werden. Somit kann mit der passenden Pflegeliteratur jederzeit auf Veränderungen reagiert, Maßnahmen angepasst und die Leistungen abgerechnet werden.
Wir geben Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Formulare der ambulanten Pflege:
Stammblatt
Das Stammblatt ist in der ambulanten Pflege von besonderer Bedeutung. Alle Informationen zur Person, die Angehörigen, medizinischen Diagnosen sowie die zu erbringenden Pflegeleistungen werden darin festgehalten. Darüber hinaus enthält das Stammblatt der Pflegedokumentation gerichtliche Anordnungen und Kontaktadressen der behandelnden Ärzte.
SIS ambulant
Die strukturierte Informationssammlung über einen Patienten dient der effizienten Anwendung der pflegerischen Maßnahmen. Die darin gesammelten Informationen werden zur Interpretation von Wesenszuständen und der Selbstständigkeit genutzt. Die Gespräche zur Aktualisierung werden in regelmäßigen Abständen geführt.
Anamnesebögen
Nach den unterschiedlichen Pflegestandards ATL und AEDL werden in der ambulanten Pflegedokumentationen alle Beziehungen, Erfahrungen und Fertigkeiten der Patienten genau dokumentiert. Nach einer fachlichen Einschätzung werden die Betreuungsmaßnahmen darauf ausgerichtet.
Trink- und Ernährungspläne
Vor allem bei abnehmender Selbstständigkeit oder Demenzdiagnosen ist in der ambulanten Pflegedokumentation besonders auf die ausreichende Versorgung zu achten. Die Protokolle dokumentieren ausführlich, in welcher Häufigkeit und welcher Menge Nahrung und Flüssigkeit aufgenommen werden.
Formulare zur Mobilisierung
Mit dem Alter schwinden häufig auch die Kräfte. So ist es wichtig, dass die Patienten ausreichend angeleitet werden, sich zu bewegen. Ob der eigenständige Positionswechsel, selbstständiges Gehen oder Lagerungspläne bei Dekubituspatienten – alle Informationen müssen detailliert aufgenommen werden.
Dokumente zur Medikamentengabe
Um die fehlerhafte Gabe von Medikamenten zu vermeiden, müssen die zu verabreichenden Heilmittel in der notwendigen Dosierung erfasst werden. In der ambulanten Pflegedokumentation erfolgt außerdem die Registrierung der Arzneimittelgabe. Weitere benötigte Informationen für diesen Bereich wäre die Gabe von BTM oder Insulin.
Hauswirtschaftliche Versorgungen dokumentieren
In der ambulanten Betreuung und der damit verbundenen Pflegedokumentation erfolgt neben pflegerischen Maßnahmen oftmals auch die Versorgung des Haushaltes. Um den Arbeitsaufwand und die Kosten im Überblick zu behalten, muss dieser in einem gesonderten Formular belegt werden.
Weitere Formulare für die ambulante Pflege:
- Kontakt mit den Angehörigen
- Wunddokumentation
- Schmerz-Assessment und Schmerzerfassung
- Risiko-Assessment
- Inkontinenzerhebung
- Pflegeberichte
- Beratungsnachweise
- Einsatzzeiten der Pflegekraft
- ärztliche Anordnungen und Rückfragen an den Arzt
- Leistungsnachweise für Krankenkasse und Pflegekasse
- freiheitsbeschränkende Maßnahmen
- Pflegeüberleitung
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